Pflegepauschale

Die Pflegestufen - Unterscheidungsmerkmale

Die Entscheidung zur Einstufung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Je nach Pflegestufe bestehen für Pflegebedürftige unterschiedliche Leistungsansprüche.

  • Pflegestufe I- erhebliche Pflegebedürftigkeit, d. h. Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten täglich entfallen.
  • Pflegestufe II- schwere Pflegebedürftigkeit, d. h. Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag mit einem Grundpflegebedarf von mindestens 120 Minuten täglich.
  • Pflegestufe III - schwerste Pflegebedürftigkeit, d. h. Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Der Anteil an der Grundpflege muss dabei mindestens 240 Minuten täglich betragen.

Wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann ein so genannter Härtefall vorliegen. Die Pflegekasse kann in diesem Fall im Rahmen der Pflegesachleistung und der vollstationären Pflege weitere Leistungen gewähren (s. u.).

Die Bezeichnung "Pflegestufe 0" existiert von ihrer Wirkung her de facto, sie wird im Gesetz aber nur negativ geregelt: "Darunter (das heißt unterhalb von 90 Minuten etc.) gibt es keine Leistung." Umgangssprachlich wird der Ausdruck allerdings oft sachlich richtig verwendet (gesprochen: Pflegestufe Null), um auszudrücken, dass der Betreuungsbedarf einer Person zwar besteht, jedoch unterhalb der Zeitaufwandsschwelle liegt, die von der Pflegeversicherung als Voraussetzung für Leistungen der Pflegestufe I mindestens verlangt wird. Das heißt nicht, dass keine Pflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung nötig wäre. Der Begriff hat nichts mit dem objektiven Pflegebedarf zu tun, sondern nur mit den gesetzlichen Zeitgrenzwerten. Pflegebedürftige der "Pflegestufe 0" sollten prüfen, ob ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe - Hilfe zur Pflege besteht, die allerdings nur einkommens- und vermögensabhängig gewährt wird.

Leistungen der Pflegeversicherung

Seit 1. April 1995 werden Leistungen für die häusliche Pflege übernommen, seit 1. Juli 1996 auch für die stationäre Pflege. Sie sind nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. Als pflegerische Leistungen gelten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Andere wichtige Bedürfnisse wie die Unterstützung in sozialen Bereichen des Lebens, die Bewältigung von Krisen und Vereinsamung, der Umgang mit Sterben und Tod oder nahezu die gesamte Betreuung von Menschen, die an Demenz (Altersverwirrtheit) leiden, sind ausgeklammert. Leistungen der sog. Behandlungspflege fallen in den Finanzierungsbereich der Krankenkassen. Die aktuelle politische Diskussion lässt Verbesserungen in diesem Bereich erwarten.


Häusliche private Pflege
Pflegegeld für:

  • Pflegestufe I: 235 €
  • Pflegestufe II: 440 €
  • Pflegestufe III: 700 €

monatlich.

Diese Geldleistungen, als Pflegegeld bezeichnet, dienen zur Finanzierung für selbst beschaffte Pflegehilfen. Pflegebedürftige können das oben genannte Pflegegeld beantragen und damit die Pflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) durch eine oder auch mehrere Pflegepersonen z.B. Familie, Nachbarn oder Freunde selbst sicher stellen.


Häusliche Pflege durch Pflegedienste Sachleistung für:

  • Pflegestufe I bis 450 €
  • Pflegestufe II bis 1100 €
  • Pflegestufe III bis 1550 €

monatlich.

Pflegesachleistung: Darunter sind die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung durch professionelle Pflegekräfte zu verstehen. Diese Pflegekräfte sind bei einer Einrichtung (z.B. Sozialstation, Pflegedienst) tätig, die mit der Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat.

Pflegesachleistung - Pflegeversicherung

Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst (Pflegesachleistung).

Der Begriff "Sachleistung" ist möglicherweise missverständlich, denn von der PV wird dabei ein ambulant tätiger Pflegedienst bezahlt, der die Pflege zu Hause durchführt. Der Pflegedienst wird von der zu pflegenden Person ausgesucht. Die Pflegedienste rechnen direkt mit der Pflegekasse ab, eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt nicht.

Pflegebedürftige können solche "Sachleistungen" der Pflegekasse von ambulanten Pflegediensten in Anspruch nehmen bis zu einem monatlichen Maximalbetrag, in Pflegestufe

  • I 450 €
  • II 1100 €
  • III 1550 €

In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen. Ein Härtefall liegt vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z. B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder bei Patienten im Wachkoma. Die Kriterien für die Anerkennung eines Härtefalls sind in Anlage 3 der Begutachtungsrichtlinien (s. u. unter Quellen) festgelegt. Die Kriterien wurden neu gefasst, nachdem das Bundessozialgericht 2001 festgestellt hat, dass die bestehenden Härtefallrichtlinien "deutlich zu eng gefasst sind und deshalb überarbeitet werden müssen." (Urteil vom 30. Oktober 2001, B 3 P 2/01 R). Nach den neuen Kriterien muss u. a. die Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht erforderlich sein.

Kombinationsleistung

Hierbei können sowohl Pflegeleistungen der Pflegedienste für die häusliche Pflege als "Sachkosten" abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Höchstbetrag als "Geldleistung" für Pflegepersonen beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Wird beispielsweise 80 % des Höchstbetrages der "Sachleistung" verbraucht, stehen daneben noch 20% des Pauschalbetrages der Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung. So kann die persönliche Pflege durch einen Pflegedienst erfolgen (dafür gelten alle Details zur Pflegesachleistung) und die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen (dafür gelten alle Details zu Pflegegeldzahlung… und zu Soziale Absicherung der Pflegeperson).

Verhinderungspflege

Bei einer häuslichen Pflege, die bereits länger als 12 Monate andauert, ist die Inanspruchnahme einer "Verhinderungspflege" (bei Verhinderung der Pflegeperson infolge Krankheit oder Urlaub; auch Ersatzpflege genannt) durch eine Ersatzkraft möglich (§ 39 SGB XI). Die Kosten werden für eine Dauer von bis zu insgesamt 28 Tagen jährlich bis zu einem Höchstbetrag von 1510 € übernommen. Bei der Ersatzkraft kann es sich auch um einen professionellen Pflegedienst handeln. Ist die Ersatzkraft mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert oder lebt sie im gleichen Haushalt, ist die Leistung auf den Betrag des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe begrenzt. Tatsächliche höhere Aufwendungen müssen nachgewiesen werden, beispielsweise für die Reinigung der Pflegekleidung, Fahrtkosten, Kosten für die anderweitige Unterbringung eines Kindes während der Pflegetätigkeit, Verdienstausfall. Kosten, die der Pflegeperson durch den Arbeitsausfall im eigenen Haushalt entstehen, sind nicht erstattungsfähig (BSG, Urteil vom 6. Juni 2002, B 3 P 11/01 R).

Während der Dauer des Bezugs der Verhinderungspflege ruht der Bezug von Pflegegeld. Am ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird Pflegegeld gezahlt.

Ist die Pflegeperson weniger als 8 Stunden verhindert, handelt es sich um so genannte "stundenweise Verhinderungspflege". Dabei wird das Pflegegeld nicht gekürzt und der Zeitraum wird nicht auf die zeitliche Höchstdauer von 28 Tagen angerechnet.

Zusätzliche Betreuungsleistungen

Zusätzliche finanzielle Hilfen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen in Höhe von 100€ oder 200€ monatlich können Pflegebedürftige mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen in Anspruch nehmen, wenn sie mindestens die Voraussetzungen für die Pflegestufe 1 erfüllen und neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung dauerhaft - mindestens sechs Monate - haben.

Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

  • 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
  • 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
  • 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
  • 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
  • 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten
  • 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  • 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
  • 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
  • 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
  • 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  • 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
  • 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
  • 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Stellt der Gutachter bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1. bis 9., dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen fest, ist die Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

Damit Pflegebedürftige in ihrer gewohnten Umgebung bleiben können, übernimmt die Pflegekasse Pflegehilfsmittel (wie Pflegebetten oder Hausnotrufsysteme). Meist überprüft der Gutachter des Medizinischen Dienstes im Rahmen der Begutachtung bereits den Bedarf an Hilfsmitteln und gibt eine Empfehlung an die Pflegekasse ab.

Technische Hilfen dienen der Erleichterung der Pflege, zum Beispiel der Körperpflege, oder der Erleichterung der selbständigen Lebensführung. Sie werden meist leihweise zur Verfügung gestellt. Ist das Hilfsmittel keine Leihgabe, muss der Bedürftige sich - bei Vollendung des 18. Lebensjahres - an den Kosten in Höhe von 10 Prozent - höchstens bis zu 25 Euro - beteiligen.

Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln (Einmalartikel), übernimmt die Pflegekasse Kosten von bis zu maximal 31 Euro pro Monat (saugende Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, Fingerlinge, Einmalhandschuhe, Mundschutz, Schutzschürzen und Desinfektionsmittel).

Von der Zuzahlung zu technischen Hilfen können sozial Schwache befreit werden (Härtefallregelung).

Verbesserung des Wohnumfeldes

Umbaumaßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürftigen, die die Pflege erleichtern oder dem Betroffenen ein selbständigeres Leben ermöglichen, fördert die Pflegekasse mit bis zu 2.557 Euro.

Der Pflegebedürftige muss sich mit einem Eigenanteil von 10 Prozent an den Umbaumaßnahmen beteiligen. Dieser Betrag darf aber die Hälfte der monatlichen Bruttoeinnahmen des Pflegebedürftigen nicht überschreiten.

Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen

Tritt die Versicherungspflicht in Kraft, übernehmen die Kassen die Beitragszahlungen zur Rentenversicherung für die Pflegepersonen. Voraussetzungen hierfür sind, dass

  • die Pflege an wenigstens 14 Stunden pro Woche ausgeübt wird
  • die Vergütung für die Pflegetätigkeit das gesetzliche Pflegegeld nicht übersteigt und
  • die Pflegeperson nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich anderweitig erwerbstätig ist.

Die Höhe der Beiträge richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe des Pflegebedürftigen und den wöchentlichen Pflegestunden.